Caso Clínico 11 - Neumotórax -

Dr. C. Medina Chamorro

Dr. J.D. Escobedo

Dr. A. J. Bravo

Servicio de Cirugía Torácica

Hospital General Universitario Ciudad de Jaén

 

Paciente de 15 años, fumador de 3-4 cigarrillos al día que unas 4 horas antes de su ingreso nota dolor de instauración brusca, sin esfuerzo previo, en región anterior de hemitórax izquierdo y hombro del mismo lado junto con sensación disneica.
Pregunta 1: ¿ Qué diagnóstico de orientación le sugiere la presentación del caso?

a- Pleuritis aguda.
b- Crisis asmática aguda
c- Neumotórax
d- Embolia pulmonar
e- Infarto de miocardio

Exploración clínica:
Hábito leptosomático con regular estado de nutrición. Estatura 183 cm. Peso 73 Kg.
Discreta palidez de piel, sudoración y estado de ansiedad.
Auscultación: Práctica abolición del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.
Percusión torácica: Sonido mas timpanizado en lado izquierdo.
Auscultación cardiaca: Tonos puros a 110 l/m.
Pregunta 2: ¿ Qué pruebas considera básicas para apoyar el diagnóstico?

a- Analítica de sangre: Hemograma y Bioquímica.
b- ECG
c- Radiografía PA de tórax en inspiración y espiración.
d- TAC y RMN torácicas.
e- Broncofibroscopia.

Exploraciones complementarias:
Bioquímica de sangre: Fosfatasas alcalinas 455 UI/l. Resto de parámetros estudiados dentro de rango.
Hematíes 5.0500.000. Hematocrito 50%. Hemoglobina 16.7 g/dl. Leucocitos 8.420. Plaquetas 191.000.
ECG: Normal.

Radiografías de Tórax (Radiografía 1) (Radiografía 2)

Pregunta 3: ¿ Tras la consideración de la historia clínica, exploración y pruebas complementarias qué diagnóstico clínico cree es el correcto?

a- Enfisema bulloso de bulla gigante
b- Neumotórax espontaneo parcial derecho
c- Enfisema lobar congénito
d- Hidroneumotórax izquierdo
e- Neumotórax espontaneo e idiopático completo de pulmón izquierdo

 

Tratamiento:
Se realiza toracostomía e implantación de drenaje pleural en segundo espacio intercostal izquierdo en línea clavicular media. Se conecta a –20 cm de agua de aspiración en un sistema con sello de agua.

Evolución:
En radiografías de control se aprecia resolución del neumotórax (Radiografía 3) Se retira drenaje a las 72 horas.
25 días mas tarde acude por dolor torácico brusco de menor intensidad que el primitivo en hemitórax izquierdo. No padece disnea.

Pregunta 4: Es evidente que ha habido una complicación. ¿ Qué diagnóstico de presunción se le ocurre?

a.-Pleurodinia.
b.-Neumotórax recidivado
c.-Pleuritis seca.
d.-Toracalgia herpética.

Tras realizar radiografía de tórax (Radiografía 4) se aprecia recidiva del neumotórax izquierdo por lo que se decide la actitud terapéutica.

Pregunta 5: ¿Cuál de las siguientes crees es la más indicada?

a.-Drenaje pleural permanente.
b.-Toracotomía axilar y talcaje.
c.-Toracostomía y drenaje de grueso calibre.
d.-Videotoracoscopia.

Se lleva a cabo videotoracoscopia izquierda bajo anestesia general e intubación selectiva. Se practican tres puntos de entrada en cavidad torácica con dos trocares de 10-12 mm y uno de 5 mm. A la inspección instrumental en vértice pulmonar se visualizan dos pequeñas bullas de 2-3 mm. ambas rotas. Se aspiran unos 15 ml de liquido pleural seroso libre. Tras resección de vértice y grapado con dos disparos de pinza mecánica torácica (endograpadora) y abrasión pleural con esponja se colocan dos drenajes pleurales que se conectan a un sistema aspirativo con sello de agua (Sistema de Boulau).
Esto permite la resolución del caso siendo alta hospitalaria a los cuatro días de la intervención tras realizar radiografía de tórax que muestra la reexpansión pulmonar completa (Radiografía 5). Los puntos cutáneos se retiran a los 8 días.

 

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