Caso Clínico 12 - Hemorragia Digestiva -

Dr. A. Gómez Ortega

Dr. F. Jiménez Armenteros

Servicio de Cirugía Geneneral

Hospital Universitario Ciudad de Jaén

 

Varón de 44 años sin antecedentes de interés que acude al Servicio de Urgencias por hematemesis tras un cuadro de vómitos. A su ingreso presenta un buen estado general, hemodinámicamente estable, (TA de 110/80 mm Hg, 85 ppm) con diuresis conservada. En la analítica de urgencias realizada no destaca ningún parámetro fuera de rango.

Ante este caso usted indicaría:

1.- Es preciso operarlo de urgencias porque el sangrado es activo de sangre roja.

2.- Es imprescindible practicar con urgencia una endoscopia oral

3.- Dado que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable sería alta para estudio por consulta externa.

4.- El paciente deberá quedar ingresado para control de nuevos sangrados y estudio preferente.

El hecho de mantener un estado clínico estable puede ser además compatible con una actitud expectante para completar su estudio no siendo necesaria practicar la endoscopia de forma urgente, de hecho se podría reactivar un sangrado al desprender un coágulo.

El paciente es ingresado en el Servicio de Digestivo para control instaurándose tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, omeprazol 40 mg iv al día, control de constantes y diuresis. Igualmente se practicó un tacto rectal con el resultado de heces de características normales. A este respecto usted pensaría:

1.- Como el tacto rectal es negativo el paciente no ha debido de sangrar, o el origen probablemente fue otro como nasal o torácico.

2.- El tacto rectal no es una prueba necesaria que puede sustituirse por un TAC.

3.- Al tratamiento le falta una antibioterapia adecuada

(Ver solución)

 

En una hemorragia digestiva es necesario practicar un tacto rectal que nos confirme el diagnóstico mediante un dedo manchado de sangre (que indicaría una hemorragia digestiva baja) o con heces melénicas (en caso de que se tratara de una hemorragia alta, es decir por encima del ángulo de Treitz). Sin embargo el hecho que en este paciente el tacto sea normal puede ser debido al escaso tiempo transcurrido entre el episodio de sangrado y la exploración. Existe, sin embargo, un proceso en el que se puede dar, aunque no es lo más habitual, una hematemesis sin melenas y que corresponde al Síndrome de Mallory Weiss.
El TAC no es una prueba de primera elección en una HDA y, en principio, no estaría indicado un tratamiento antibiótico.

Una vez estabilizado el paciente ¿qué prueba diagnóstica solicitaría usted?

1.- Endoscopia oral.

2.- Transito esofagogástrico.

3.- Arteriografía.

4.- No pediría ninguna prueba.

Durante su ingreso tuvo varias deposiciones melénicas con Hcto del 27% y Hb de 7 gr/dl. Fue transfundido con 4 unidades de concentrado de hematíes.

Tras mejoría clínica y analítica el paciente reinició dieta, pero presentó un cuadro de disfagia, hipo, dolor en hemitórax izquierdo, fiebre y progresivamente disnea de reposo.

Ante esta evolución del cuadro usted pensaría:

1.- Hay que practicar una nueva endoscopia ya que seguramente la anterior obvió alguna patología.

2.- Indicaría una intervención quirúrgica urgente ante la sospecha de una perforación esofágica.

3.- En este caso un tránsito esofágico podría sacarnos de dudas.