Caso Clínico 26 - Hemorragia Digestiva Baja -

Dr. M. del Olmo Escribano

Hospital Universitario Ciudad de Jaén

 

Varón de 50 años con presencia de melenas y sangre roja (hemorragia bicolor) que provoca choque y precisa aporte de hemoderivados superior a 10 unidades de hematíes concentrados. Endoscopia oral normal. En un intervalo libre de melenas se practica endoscopia de aproximadamente 100 cm. sin evidencias de sangrado. Se realiza arteriografía mesentérica según la Figura 1.

 

Figura 1

 

Ante la radiología que mostramos y la persistencia del sangrado:

¿Procedería usted a la intervención quirúrgica?

En la arteriografía de la Figura 1 se interpretó que existían imágenes compatibles con angiodisplasia en colon ascendente. Si durante la prueba angiográfica hubiera existido un pérdida sanguínea superior a 2 ml/ min., hubiera sido posible objetivar el sangrado.

Existe consenso en considerar como hemorragia grave aquella que precisa de tres a cinco unidades de sangre en el plazo de 24 horas a fin de conservar la hemodinámica del paciente. Aunque hasta un 80% de pacientes con hematoquecia dejan de sangrar espontáneamente (Billingham R.P. El acertijo de la hemorragia de la parte baja del tubo digestivo. SURG CLIN NORTH AM (Ed castellano) 1:255-267; 1997), el paciente que mostramos presenta suficientes criterios de gravedad para indicar la intervención.

Se procedió a intervención quirúrgica mediante una laparotomía media y el hallazgo fue el que mostramos en la Figura 2. Se trata de un divertículo de Meckel con signos de inflamación y perforación. Se practicó resección de la lesión. La evolución del paciente fue satisfactoria.

En la hemorragia digestiva baja, el intestino delgado contribuye aproximadamente con un 10% de las causas enfermedad intestinal inflamatoria, neoplasias y mucosa ectópica en el divertículo de Meckel. El tejido ectópico se halla presente hasta en un 50% de los divertículos.

 

Figura 2

 

La gammagrafía con Tc puede identificar lugares de sangrado cuando existen pérdidas desde 0,1 ml/ minuto. La capacidad de diagnóstico de esta prueba es simplemente topográfica (localización en colon derecho o izquierdo, zona gastroduodenal o parte distal del intestino). Aunque se le han atribuido precisiones diagnósticas del 97% (Nicholson M.L. y cols Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo thecnetium-99m-labeled red blood scintigraphy. BR J SURG 76:358-361,1989), existe controversia debido a que otros autores que le atribuyen únicamente valores del 15% (Voeller GR y cols: Use of technetium-labelled red blood cell scintigraphy in the detection, and management of gastrointestinal hemorrhage. SURGERY 110:799-804, 1991).

La colonoscopia, que pudo ser realizada en este paciente, no es lo común poder llevarla a cabo debido a la cantidad de sangre residual pese a que no exista en el momento un sangrado activo.

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja considerando la edad son las siguientes según: Murray J: lower gastrointestinal tract bleeding. En Mazier WP y cols (eds): Surgery of the colon, rectum, and anus. Philadelphia, WB Saunders, 1994, 9 763:

 

*Adolescentes y adultos jóvenes: -Divertículo de Meckel -Enfermedad Inflamatoria Intestinal -Pólipos *Adultos hasta 60 años -Divertículos -Enfermedad Inflamatoria Intestinal -Neoplasias *Adultos mayores de 60 años -Angiodisplasia -Divertículos -Neoplasias

 

Ocasionalmente se procede a intervención quirúrgica por hemorragia digestiva baja sin localización debido a situación extrema, fallo en las pruebas diagnósticas o carencia de las mismas. No existen estudios comparativos entre pacientes intervenidos sin localización de la HDB y aquellos con localización previa a la interención. Se han definido una serie de maniobras para localizar el punto sangrante:

1 - Marcar el punto del intestino desde donde se detecta el contenido intraluminal de sangre.

2 - Palpación del intestino en toda su longitud.

3 - Inserción del endoscopio por vía oral y progresión guiada del mismo observando su iluminación y transiluminación.

4 - Si se ha decidido la colectomía subtotal observar por endoscopia el segmento distal a fin de cerciorarse que en ese segmento no existe sangrado.