Caso Clínico 29 - Crisis Hemorroidal Aguda -

Dr. J. Moreno Montesinos

Servicio de Cirugía General

Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén

 

Se trata de una paciente en puerperio, tras un parto eutócico, y que presenta una crisis hemorroidal aguda (Figura 1) con dolor intenso.

 

Figura 1

 

¿Qué tratamiento considera adecuado?

Ante una paciente con la sintomatología descrita que actitud tomaría:

1. Intervención urgente.
2. Tratamiento médico, pues la crisis cesará con seguridad al haber sido provocada por el parto.
3. Actitud expectante.

El parto puede desencadenar o intensificar una crisis hemorroidal. La cirugía sólo está indicada ante trombosis hemorroidal y/o prolapso estrangulado muy sintomático [LLedó Matoses S. et al: Guía Clínica de Cirugía Colorrectal 2000]

En esta ocasión nos encontramos con una paciente que consulta por intenso dolor asociado a hemorroides grado IV (ver tabla 1), en la que no existe trombosis hemorroidal. Por tanto, la actitud más recomendable es la expectante, de tal modo que no remitir la sintomatología en un plazo de 48-72 horas, se precisaría intervención quirúrgica.

¿Qué tratamiento instauraría durante ese margen de tiempo?

1. Medidas dietéticas con suplementos de fibra y laxantes suaves.
2. Pomadas tópicas únicamente
3. Tratamiento oral con agentes flebotónicos.

Cualquier tratamiento de los anteriormente mencionados, por sí solo, estaría abocado al fracaso. Sin embargo la utilización conjunta de todos ellos, a lo que asociaríamos reposo, baños de asiento y por supuesto, analgesia, puede controlar la sintomatología en el 80% de los casos [Mazier WP et al: Colon & Rectal Surgery 1990; 1:197-206].
Se trata básicamente de reducir el edema y por consiguiente favorecer el retorno venoso. De ahí la utilización del reposo, para evitar el ortostatismo y el acúmulo de sangre en los plexos hemorroidales; agentes venotónicos tipo flavonoides que inhiben ciertos mecanismos inflamatorios [Godeberge P et al: Angiology 1994; 45:574-78]; baños de asiento, que han de realizarse en agua tibia para relajar el esfínter anal, pues el frío, si bien tiene cierto efecto anestésico, contraería el aparato esfinteriano y causaría efecto contrario al deseado favoreciendo el edema.

¿Asociaría algún antibiótico a las medidas anteriormente descritas?

El edema puede evolucionar hacia la ulceración y la necrosis. Además, la dificultad de retorno venoso, con el consiguiente éstasis sanguíneo, puede favorecer el sobrecrecimiento bacteriano, por lo que estaría indicada la utilización de antibioterapia.

En caso de no experimentar mejoría con el mencionado tratamiento médico, ¿qué técnica quirúrgica indicaría?

1. Esclerosis.
2. Ligadura con banda elástica.
3. Hemorroidectomía.

Las dos primeras están indicadas para las hemorroides sintomáticas grados I y II, y excepcionalmente, en algunas grado III. El caso que nos ocupa es un grado IV, por lo que la técnica de elección es la hemorroidectomía, bien abierta de Milligan-Morgan, o bien cerrada de Ferguson, que asocia el cierre primario de la mucosa rectal (foto).

La anopexia grapada de Longo no tiene cabida en este caso, pues si bien todavía no existe suficiente experiencia, suele indicarse en hemorroides grado III.

En cualquier caso, la elección de la técnica ha de ser un hecho individual, según las condiciones de cada paciente y las preferencias de cada cirujano, si bien se han de seguir los principios básicos de la hemorroidectomía:

* dejar puentes cutáneo-mucosos amplios.
* hemostasia cuidadosa.
* utilizar suturas finas y sin tensión.

 

 

Figura 2

 

 

Obsérvese como los dos nódulos superiores han sido tratados según técnica de Ferguson, mientras que el inferior no ha sido primariamente suturado (técnica de Milligan-Morgan).