| Caso Clínico 30 - Obstrucción
Intestinal - |
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| Dr. A. Cózar Ibáñez |
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| Adjunto Cirugía General
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| Complejo Hospitalario de Jaén
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| Hospital Universitario Médico
- Quirúrgico |
Varón de 60 años que consulta
en urgencias por dolor abdominal difuso, de instalación
progresiva y que inicialmente tenía características
cólicas, pero que en las últimas seis horas
se ha hecho continuo. Tiempo de evolución veinticuatro
horas. Vómitos de aspecto fecaloideo. Al inicio del
cuadro presentó varias deposiciones pastosas pero
después hay ausencia de gases y heces. El paciente
no tiene antecedentes de interés y no tiene intervenciones
intraabdominales.
En la analítica existe una leucocitosis
de 17.000 con un 80% de desviación. Glicemia normal.
Urea 72 creatinina 1,9. Na y K normal. Hematocrito y Hemoglobina
normales.
En la exploración clínica
existe timpanismo abdominal y distensión. Dolor a
la palpación profunda de forma difusa. No defensa
abdominal. Ampolla rectal vacía.
Se realizó radiología simple
de abdomen que se muestra en las Figuras 1 y 2.
Figura 1
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Figura 2 |
¿Cuál es su diagnóstico?
El cuadro clínico, radiológico
y analítico corresponden a una Obstrucción
completa de Intestino Delgado sin estrangulación.
Clínicamente existe dolor abdominal
progresivo, de inicio cólico con paroxismos, debido
a la contracciones del intestino proximal a la obstrucción.
Cuando el dolor cólico es sustituido por un dolor
de tipo continuo se debe sospechar estrangulación
con posible peritonitis. La existencia de vómitos
fecaloideos nos indica un origen distal de la obstrucción
(si es alta produce un cuadro profuso de vómitos,
raramente fecaloideos), dada la gran cantidad de flora bacteriana
en segmentos intestinales mas dístales. La ausencia
de emisión de gas y heces es típico de obstrucciones
completas y solo se manifiesta cuando se ha evacuado el
segmento intestinal distal a la obstrucción.
Desde el punto de vista radiológico
podemos comprobar una cantidad anómala de gas intestinal.
El gas en el Intestino Delgado (ID) resalta las válvulas
conniventes que ocupan todo el diámetro transverso
de la imagen intestinal (las haustras cólicas ocupan
solo una parte del diámetro intestinal). La distribución
de las asas en la porción mas central del abdomen
también nos orientan sobre el origen en ID, ya que
el colon suele ocupar la periferia o la pelvis. Se comprueba
también escaso gas en colon, con ausencia del mismo
en ampolla rectal y existencia de niveles múltiples
hidroaereos en forma de U invertida.
Analíticamente se comprueba una
leucocitosis con neutrofilia.
La estrangulación puede ser sospechada cuando exista
fiebre elevada, signos de choque, vómitos con sangre,
hipersensibilidad local (peritonismo), leucocitosis intensa
o cuando el dolor de tipo cólico pase a ser continuo.
Cuando exista obstrucción total de ID es imperativo
el tratamiento quirúrgico dado que no podemos excluir
con certeza la estrangulación.
El momento adecuado para practicarla
viene determinado por tres factores:
- Duración de la obstrucción:
gravedad de las alteraciones de líquidos, electrolíticas
y equilibrio ácido-base.
- Mejoría de la función orgánica
general.
- Peligro de estrangulación. En
casos de estrangulación mecánica simple si
se practica intervención en las primeras 24 h, la
mortalidad es solo del 1%, mientras que asciende a un 4’5-31%
con la existencia de gangrena.
La oclusión por adherencias de cirugía previa
o inflamación es la principal causa de obstrucción
de ID (60%), siguiéndole en frecuencia la presencia
de hernias externas.
En el caso que nos ocupa se opto por intervención
quirúrgica al tratarse de una obstrucción
completa de ID. Encontramos la existencia de una brida que
se extendía el borde antimesentérico de un
Divertículo de Meckel hasta el mesenterio intestinal,
dando lugar a una hernia interna. Se practico resección
de brida, comprobando en la Fig. 4 el anillo de estrangulación
y la existencia de una perforación cubierta por la
brida, que obligo a la resección cuneiforme del Divertículo
de Meckel.
La incidencia de hernias internas, sin
cirugía previa, supone un 1% del total de las hernias,
constituyendo un 0’5-3% de los casos de obstrucción
intestinal. El Diverticulo de Meckel es una persistencia
del conducto onfalomesenterico que normalmente desaparece
durante la 5-7º semana del periodo embrionario, en
adultos esta localizado a unos 50 cms de la válvula
ileocecal, siendo la anomalía congénita intestinal
más frecuente con una incidencia del 1-4% en autopsias.
Aproximadamente un 20% de los mismos se complican en forma
de sangrado, obstrucción intestinal o inflamación.
La existencia de bridas mesodiverticulares predispone al
vólvulo de ID o herniación del intestino entre
el divertículo y la brida, como ocurrió en
el caso que nos ocupa.
Figura 1
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Figura 2
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Figura 3
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BIBLIOGRAFÍA
- Welch, JP: “Bowel Obstruction. Differential
Diagnosis and Clinical management”. W.B. Saunders
Company 1990.
- Way LW:“Diagnostico y tratamiento quirúrgicos”.
Ed. Manual Moderno 1995.
- Sabiston DC: “Tratado de Patología Quirúrgica”.
Mc Graw-Hill Interamaricana. 1999.
