Caso Clínico 31 - Obstrucción Intestinal -

Dr. M. Barquín Molina

Servicio de Anestesiología y Reanimación

Complejo Hospitalario de Jaén

Hospital Universitario Médico - Quirúrgico

 

Varón de 82 años con buena calidad de vida que acude a urgencias por dolor abdominal de tipo cólico que se ha instaurado lentamente desde hace aproximadamente cuatro días. En las últimas veinticuatro horas presenta vómitos de aspecto fecaloideo. Ausencia de gases y heces.

En sus antecedentes figura un ingreso hace un mes para estudio de masa pulmonar (Figura 1) que no ha sido diagnosticada pese a broncoscopia. Claudicación intermitente a los treinta metros.

En la exploración clínica se aprecia un estado de conciencia normal así como signos deshidratación. Abdomen distendido sin datos de irritación peritoneal pero con dolor a la palpación profunda..

Analítica de sangre con valores de hematocrito del 45% y 14 gr. Hb. Leucocitosis de 18.000 con 75 % neutrófilos. Urea 96, creatinina 2 gr. Hiponatremia de 130 mEq/l.

La radiología simple de abdomen (Figura 2 y 3) demuestra datos de obstrucción a nivel intestino delgado. TAC abdominal con contraste revela la presencia de niveles hidroaéreos.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

 

Ante la indicación de intervención por cuadro de obstrucción intestinal ¿Qué valoración preoperatorio considera necesaria?

La valoración preoperatoria de todo paciente que se somete a una intervención quirúrgica ya sea urgente o programada requiere de una acertada realización de la historia clínica. Debe fundamentarse en una correcta anamnesis, una exploración física profunda y unas pruebas complementarias que nos ayuden a valorar el estado de los diferentes órganos del enfermo.
Una vez conocidas las patologías que padece el paciente, junto a sus pruebas complementarias, se establece un riesgo anestésico que, de forma estándar, se diferencia en cinco estadios siguiendo una clasificación elaborada por la Asociación Americana de Anestesiólogos ( ASA ) (tabla 1 ) y que ha sido reconocida por todos los ámbitos anestésicos.

 

Clasificación del estado clínico del paciente según la American Society of Anesthesiologist (ASA)
CLASE	PACIENTE	EJEMPLOS
1	Paciente con buena salud, sin otra afección que la que requiere el acto quirúrgico.	Hernia inguinal
2	Paciente con una enfermedad general moderada.	Hipertensión arterial bien controlada con el tratamiento, obesidad moderada, diabetes controlada con el régimen
3	Paciente con una enfermedad general grave pero no invalidante.	Insuficiencia coronaria con ángor, obesidad patológica, insuficiencia respiratoria moderada
4	Paciente con una enfermedad general invalidante que compromete el pronóstico vital.	Insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia respiratoria tratada con oxigenoterapia, insuficiencia hepática grave (Child C)
5	Paciente moribundo que no sobrevivirá 24 horas, con o sin la operación.	Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal en estado de shock
La letra "U" se añade en caso de intervención realizada de urgencias.

Tabla 1

 

Existen otras clasificaciones que nos informan acerca del riesgo quirúrgico de un paciente.
Algunas valoran el riesgo cardíaco como la clasificación de GOLDMAN (Tabla 2 )

 

 

 

Otras como la clasificación APACHE pretenden evaluar la salud crónica del enfermo y su fisiología aguda. Es posible predeterminar el estado de salud anterior al proceso quirúrgico y su probabilidad de supervivencia una vez sometido a la intervención.

En el caso que nos ocupa no conocemos la patología previa o si ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica con anterioridad. En cuanto a pruebas complementarias disponemos de Rx de Tórax, Hemograma y Bioquímica.

¿ Añadiría alguna otra prueba complementaria en la valoración preoperatoria de este enfermo?

Efectivamente como habrán pensado existen una serie de pruebas complementarias estándar que deben realizarse a todo enfermo mayor de 40 años y que comprenden ECG, Rx Tórax y analítica sanguínea que contenga hemograma, bioquímica y estudio de coagulación. En este caso no tenemos datos sobre ECG y coagulación, por lo tanto, es necesario conocerlos en este paciente.

Pero, ¿ considera completo el estudio complementario ?

Sería conveniente la realización de una gasometría arterial para valorar la función pulmonar
y el estado ácido-básico ya que un paciente obstruido es por definición un paciente séptico y puede establecerse un desequilibrio ácido-básico importante.

Una vez que disponemos de los datos de la historia clínica y de las pruebas complementarias,

¿ Sería capaz de asignarle un riesgo anestésico ASA a este enfermo ?

Pues bien, considerando que las pruebas analíticas no estén alteradas en demasía con parámetros que pongan en peligro la vida del enfermo, el hecho de que el paciente posea una claudicación intermitente y una masa pulmonar a estudio lo cataloga directamente como ASA III ( enfermedad grave no invalidante ) ya que la claudicación todavía le permite la deambulación y la masa pulmonar no le compromete ni respiratoria ni cardiovascularmente.

En cuanto al manejo anestésico de este caso, vamos a explicar primero y de forma sencilla lo que implica el acto anestésico con el fin de añadirle las particularidades que posee este paciente. Una anestesia general se divide principalmente en inducción, mantenimiento y despertar. Toda inducción consiste en una fase de inducción al sueño ( hipnosis ) y una parte de control de la vía aerea. En la inducción administramos fármacos inductores del sueño, analgésicos potentes y relajantes musculares con el fin de poder conectar al enfermo a un respirador y dotar al cirujano de la mayor comodidad a la hora de manipulación del campo quirúrgico. La parte del control de la vía aerea consiste en la ventilación del enfermo cuando se queda en apnea por los fármacos inductores y el relajante muscular y seguidamente intubación oro o nasotraqueal según los casos.

Este paciente plantea un problema en cuanto al control de la vía aerea muy común en cirugía de urgencia
¿ Sabe cual es ?

Se trata de un enfermo obstruido por lo tanto posee un estómago lleno. Esto aumenta enormemente el riesgo de aspiración bronquial del contenido estomacal ( Síndrome de Mendelson ) al perder la conciencia y abolirse el reflejo de la tos y otros reflejos laríngeos. Por ello debemos procurar intubar al enfermo lo más rápido posible, es decir, realizar lo que se llama en anestesia una secuencia de intubación rápida. Para ello utilizaremos un relajante muscular de acción muy rápida ( 30 seg.- 1 minuto), en este caso succinilcolina. La secuencia sería: Aspirar por la sonda nasogástrica todo el contenido fecaloideo posible. Preoxigenar al paciente durante al menos 3 minutos. Administrar el fármaco inductor y tras perder la conciencia administrar el relajante. Un ayudante mientras tanto presiona a la altura del cartílago cricoides con el fin de cerrar la glotis ( maniobra de Sellick ). Tras 30 segundos a 1 minuto de administrar el relajante proceder a la intubación lo más rápido posible.

Tras la inducción en este paciente sería recomendable la canalización de una vía venosa central ( yugular interna o subclavia ) con el fin de poder medir presiones venosas centrales que nos orienten sobre el estado volémico del enfermo.

El mantenimiento sería básicamente con gases anestésicos, analgesia bien en bolo o en perfusión continua y relajantes musculares de acción más larga también en bolo o perfusión continua. La sueroterapia básicamente sería con suero fisiológico que ayudaría a corregir la hiponatremia ya que estos enfermos tienen un tercer espacio y suelen estar hipovolémicos. Dependiendo del estado hemodinámico del enfermo se valoraría la inclusión de fármacos adyuvantes como drogas vasoactivas, diuréticos , etc.

Se procedería a despertar al enfermo si se encuentra con buena situación hemodinámica y respiratoria. Si no fuera así permanecería intubado, con el aporte de drogas vasoactivas que necesitara y pasaría a una Unidad de Reanimación o a una de Cuidados Intensivos.

Barash, Cullen, Stoelting : Anestesia Clínica Vol 2. McGraw-Hill Interamericana; 1608, 1999
Barash, Cullen, Stoelting : Anestesia Clínica Vol 1. McGraw-Hill Interamericana; 523-542, 1999
Enciclopedia Médico-Quirúrgica Vol 2. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier; 36-375-A-05