Caso Clínico 36 - Hepatocarcinoma -

Dr. J. Urbano García

Dra. A. Arjonilla López

Servicio de Radiología Intervencionista

Fundación Jiménez Díaz (Madrid )

Dra. A. González Guirado

Servicio Digestivo

Fundación Jiménez Díaz (Madrid )

 

 

Varón de 80 años con Hepatitis C de larga evolución. Estadio A de Child. En control rutinario se detecta elevación de alfa feto proteína. Plaquetopenia 40.000. Leucopenia de 3000.

Se realizó TAC que se muestra en la Figura 1 y 2.

 

Figura 1

Figura 2

 

 

Descripción de las Figuras

TAC Fig. 1 y 2:

TAC helicoidal con contraste en fases portal y aterial . Nódulo de 45 mm en segmento VIII, exofítico que protuye sobre la cápsula hepática. Es hiperdenso (hipervascular, fig 2) en fase arterial e hipodenso en la portal (fig 1). Contacta ampliamente con la vena cava y confluencia de las venas suprahepáticas (fig. 1)

Angiografía Fig 3:

Catéter colocado en la arteria hepática común. Dependiendo de la arteria hepática derecha vemos una rama hipertrófica que se dirige cranealmente y finaliza formando un ovillo hipervascular que corresponde al tumor hepático detectado en el TAC.

Figura 3

 

Angiografía supraselectiva Fig 4:
Utilizando un microcateter coaxial al catéter de diagnóstico alcanzamos supraselectivamente la arteria nutricia del tumor desde la cual realizamos la embolización. Conseguimos mantener libre de quimioterapia y agentes embolizantes la mayor parte del hígadono tumoral. Vemos el nódulo muy denso después de haber absorbido el lipiodol.

Figura 4

 

 

CUÁL SERIA SU TRATAMIENTO

1.-Transplante hepático
2.- Cirugía
3.- Alcoholización
4.- Radiofrecuencia
5.- Quimioembolización
6.- Tratamiento sintomático

Correcto: Quimioembolización

En pacientes con hepatocarcinoma de tamaño intermedio (3 - 5 cm) no susceptible de tratamiento quirúirgico y función hepática conservada la quimioembolización (QE) se ha demostrado efectiva en cuanto al aumento de la supervivencia. Así lo demuestran estudios prospectivos y randomizados de reciente publicación (1,2). La supervivencia a los 5 años es del 50% en pacientes tratados con QE y del 50% a 3 años en el grupo no tratado.
El lipiodol es un contraste iodado liposoluble que tiene la peculiaridad de ser captado selectivamente por el hepatocarcinoma. Cumple dos misiones, la primera es causar en efecto mecánico obstructivo ocluyendo las arterias que irrigan el tumor (embolización). La segunda es que al mezclarlo con la quimioterapia actúa como vehículo del fármaco y permite que este se deposite en el tumor.
En la actualidad la embolización se realiza de forma selectiva o supraselectiva respetando la mayor parte posible de hígado sano, por este motivo la tasa de complicaciones ha disminuido sensiblemente con respecto a las publicaciones de la década pasada. Las complicaciones graves de este tratamiento aparecen en un 5,6% e incluyen infección (abcesos, colecistitis..), fracaso hepático y hemorragia digestiva.
En función de la respuesta y de la tolerancia del paciente se pueden repetir varias sesiones de tratamiento respetando un mínimo de 6 semanas entre las mismas.

Transplante hepático: indicado cuando hay un nódulo único de menos de 5 cm o 3 nódulos menores de 3 cm. Por edad no está indicado en nuestro caso

Cirugía: La hipertensión portal, la plaquetopenia, y la localización adyacente a la cava junto con la edad del paciente la descartan en este caso

Alcoholización: Actualmente en franco desuso desde la aparición de la radiofrecuencia. En cualquier caso no es útil en tumores mayores de 3 cm. El contacto con la cava de nuestro tumor lo contraindica ante el gran riesgo de fuga directa de alcohol hacia las cámaras cardiacas.

Termoablación con Radiofrecuencia: Es el tratamiento curativo de elección en tumores iguales o menores de 3 cm. Sus excelentes resultados y su baja tasa de complicaciones están imponiendo su uso. Se puede combinar con la quimioembolización en aquellos tumores de más de 3 cm con el fin de potenciar los resultados del tratamiento.
Las principales limitaciones son anatómicas y se debe evitar tratar aquellos tumores que contacten ampliamente con estructuras vitales que pueden quedar lesionadas por el efecto del calor, vena cava, diafragma, vena porta principal, vesícula biliar, riñón, colon y duodeno principalmente.
Nuestro caso contactaba ampliamente con la cava y el diafragma y por este motivo decidimos no asociarlo al tratamiento de QE

Tratamiento Sintomático: Indicado en aquellos pacientes con pobre función hepática no susceptible de tratamientos invasivos.

 

Referencias Bibliográficas

1.- JM Llovet, MI Real, X Muntañá et al. Arterial embolization or chemoembolisation versus symtomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Lancet 2002; 359: 1734-39.
2.- Camma C, Schepis F, Orlando A. et al. Transarterial chemoembolization for unresectable hepotocellular carcinoma: a meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2002;224:457-54
3.- Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Burroughs AK, Christensen E, Pagliaro L, Colombo M, Rodes J; EASL Panel of Experts on HCC. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001 Sep;35(3):421-30