| Caso Clínico 9 - Colangitis
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| Dr. Miguel del Olmo Escribano |
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| Hospital Universitario Médico
- Quirúrgico |
| Complejo Hospitalario de Jaén |
La paciente referida en el caso VIII ingresó
por un cuadro de colangitis debido a coledocolitiasis; se
llegó a este diagnóstico por síntomas
(Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia ¿recuerda
que nombre propio recibe esta triada?), analítica
y diagnóstico de imagen (colangio-RNM) . El proceso
evolucionó hacia una “colangitis supurada o
tóxica” por lo que se realizó drenaje
biliar mediante esfinterotomía por endoscopia retrógrada
mejorando inicialmente el cuadro clínico y analítico.
La colangio-RNM postesfinterotomía
se muestra en la Figura 1.
Figura 1
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Considerando la colangio-RNM ¿qué
diagnóstico le sugiere?. Si ha pensado que todavía
existen cálculos en colédoco, es un diagnóstico
adecuado. Ante esta situación que opciones terapéuticas
tomaría:
¿DISOLUCION DE LOS CÁLCULOS
BILIARES?
¿NUEVA ENDOSCOPIA RETRÓGRADA?
¿CIRUGÍA DIRECTA?
Antes de responder a las preguntas intente
hacer un listado de los problemas que tiene planteado el
paciente y busque el mejor método para resolverlo.
La disolución de cálculos
biliares se ha descrito de dos formas. Una mediante el aporte,
por vía oral, de sales biliares y la otra utilizando
agentes tópicos. En nuestro paciente no se cumples
las condiciones para llevar a cabo esta terapéutica.
Las sales biliares mediante administración oral de
Ursodesoxicolato o Quenodesoxicolato necesitan tratamientos
prolongados (seis a doce meses) y requisitos tales como
ser cálculos de colesterol menores de 2 cm, flotantes
y condiciones generales aceptables como edad inferior a
65 años. La tasa de disolución en las mejores
situaciones no ha superado cifras del 40% con la más
efectiva de las sales (Ursodesoxicolato). (Hoffman AF: Medical
treatment of cholesterol gallstones by bile desaturating
agents. HEPATOLOGY 4:1995-2085,1984).
Los agentes de acción tópica
precisan de un sistema hermético que impida la salida
al peritoneo de la solución que va a contactar con
el cálculo. Esas condiciones ocurren cuando el paciente
tiene un tubo en T (o tubo de Kehr) a nivel de colédoco
o bien que mediante endoscopia retrógrada se haya
situado una sonda naso biliar tal como describíamos
en la Figura 4 del Caso VIII. Se han utilizado agentes como
éter, cloroformo, colato de sodio, solución
salina y heparina, metil tert-butil éter y monooctatión.
Eter y cloroformo no son útiles por formación
de gas y necrosis tisular respectivamente. El colato de
sodio tiene efectos colaterales severos por sépsis.
Metil tert-butil éter tiene restringido su uso a
la vesícula biliar con una técnica meticulosa
debido a las complicaciones graves como hemolisis y neumonitis.
La solución salina y heparina se acercan al 20% interpretándose
este método como una simple técnica de arrastre.
El monooctatión es un diglicérido con efecto
solvente sobre el colesterol con disolución en cinco
día del 62% de los cálculos; la solución
de monooctatión debe ir ajustada a pH de 7,4 a fin
de evitar inflamación de los conductos biliares.
Una recopilación y análisis de las técnicas
descritas se puede encontrar en: Talamini MA y cols: Disolución
de cálculos biliares. SURG CLIN NORTH AM (Ed en Castellano)
6:1227-1241;1990.
Considerar una nueva endoscopia retrógrada
es la mejor opción para cálculos residuales
pero en el caso de nuestra paciente la coledocolitiasis
se ha acompañado de una colangitis y la patología
de la vesícula biliar no ha sido tratada. Todo este
listado puede ocasionar que la endoscopia no sea efectiva.
Por tanto la cirugía directa, una vez que se ha conseguido
la estabilidad de la paciente mediante el drenaje endoscópico
de la vía biliar es la opción más resolutiva.
En el curso evolutivo, pese a la mejoría
inicial tras el drenaje endoscópico de la vía
biliar, apareció nuevamente fiebre de 39º ,
dolor en hipocondrio derecho con resistencia a la palpación
en dicha zona. No existían signos físicos
ni analíticos de colostasis. El deterioro clínico
fue rápido apareciendo disfunción de órganos.
¿Cree indicada alguna prueba
para filiar el proceso?.
A la paciente le fue practicado un TAC que
se muestra en la Figura 2. La intencionalidad
tras la petición de la prueba, dada la ausencia de
colostasis clínica y analítica, era la búsqueda
de un absceso hepático por su frecuencia tras una
colangitis supurada (Branum GD y cols: Hepatic abscess.
Changes in etiology, diagnosis and management. ANN SURG
212:655-662; 1990).
En el TAC realizado se aprecia un empiema
vesicular que justifica la situación clínica
de la paciente.
¿Con este diagnóstico
puede usted aplicar un tratamiento quirúrgico mínimamente
agresivo?.
