NEUMOTÓRAX

Historial

La patología osea es algo que ha ido unido a la humanidad y de hecho, se han encontrado pruebas de ellas en fosiles de hombres que vivieron en la epoca prehistorica.
ABRAHAM COLLES (1773-1843)
JOHN RHEA BARTON (1794-1871)
ROBERT WILLIAM SMITH (1807-1873)

La muñeca es una región especializada de la extremidad superior que se extiende desde la unión carpometacarpal al borde proximal del pronador cuadrado.
Las fracturas distales de antebrazo corresponden generalmente a las fracturas oseas mas frecuentes. Constituyen 1/6 parte de las fracturas tratadas en un servicio de urgencias y representan mas del 70% de las fracturas de antebrazo.
La frecuencia de estas fracturas es mayor en dos gupos de edades entre 6-10 años y entre 60-69 años. Siendo mayor la incidencia en mujeres a partir de los 60 años y la mayoria son el resultado de traumatismos de baja energia.
La mayoria de estas fracturas son tratadas con tratamiento conservador, considerandola benigna, obteniendose malos resultados a largo plazo, ya que no se llega a la reducción anatomica que evitara la evolucion hacia una consolidación viciosa y artrosis postraumatica.

El mecanismo principal consiste en una fuerza de compresion transmitida desde un obstaculo fijo (suelo) al esqueleto antebraquial a traves de los huesos del carpo. La lesion dependera de la orientacion de las fuerzas sobre el esqueleto en relacion con la posicion de la mano con el suelo.
Una flexion dorsal 40-90º u fractura extraarticular + desplazamiento dorsal.
Una flexion dorsal < 40º u fractura diafisis cubital y radial.
Una flexion dorsal > 90º u fractura huesos carpo y/o ligamentos muñeca.
Las caidas en flexion palmar provocan fracturas extraarticulares de la extremidad distal de radio con desplazamiento palmar.
Los mecanismos accesorios en la produccion de fracturas comprenden:
1.- Fuerzas de corte por esfuerzos laterales y rotatorios (prono/supinacion).
2.- Mecanismos de avulsion: Fracturas por arrancamiento de las estiloides radial y cubital.

El mecanismo de produccion a consecuencia de un traumatismo directo es poco frecuente y suele estas asociado a sindromes de aplastamiento con importante lesion de partes blandas.

Habitualmente tras una caida sobre la mano con la muñeca en hiperextension, el paciente mostrara: dolor, limitacion en la muñeca, deformidad que variara según la desciacion de los fragmentos y la tumefaccion que puede enmascarar los relieves oseos.

Debe de valorarse sistematicamente: pulso radial y examen nervioso sensitivo (sobre todo del mediano).
El estudio Rx permitira definir el tipo de fractura, para lo cual habremos de realizar sistemanticamente y como minimo 4 proyecciones: Antero-Posterior, Lateral, dos oblicuas a 45 grados.

El TAC y la tomografia seran especialmente importantes en fracturas complejas que requieran cirugia.
Siguiendo los criterios de Van der Linden y Ericson, la valoración radiológica de una fractura de la extremidad distal del radio debe abarcar los siguientes parámetros:

I. En el plano frontal
Inclinación radial: ángulo formado por la intersección de la perpendicular al eje del radio y Ia linea trazada entre los dos puntos más distales de los bordes lateral y medial de la epifisis radial. Su valor medio es de 22º.
Desplazamiento radial: distancia entre el eje de la diáfisis radial y el punto más lateral de Ia estiloides radial. Debe compararse con el lado opuesto.
Acortamiento: distancia entre La punta de la estiloides radial y ia linea perpendicular al eje del radio trazada tangencialmente al borde cubital distal.

II. En el plano sagital
Inclinación de la glena radial: ángulo formado por la intersección de la perpendicular al eje del radio y la recta trazada entre los dos puntos rnás distales del eje del radio. Su valor medio es de 11º.
Desplazamiento dorsal o palmar: distancia entre el eje de La diáfisis radial y el punto más dorsal o más palmar del extremo distal del radio.

Generalmente usamos eponimos del estilo de fractura de Colles, Smith o Barton para designar a las fracturas de la extremidad distal de radio, ocasionando una cierta confusión.

+ Eponimos:

* Fractura de Colles-Poteau.-

Según estemos en Inglaterra/EEUU o en Francia. Poteau fue el priemero en describir este tipo de fracturas en 1783 y luego Colles en 1814. Es la mas frecuente de las fracturas de la extremidad distal de radio y se produce por una caida con la mano en extension. Se caracteriza por tener alguna de las siguientes caracteristicas:

! Desplazamienteo dorsal arrastrando mano y carpo.
! Angulacion dorsal del radio.
! Angulacion ulnar.
! Ascenso apofisis estiloides radial.
! Impactacion del fragmento.
! Supinacion o rotación externa.

Puede acompañarse a menudo de fractura de la estiloides cubital.
Clínicamente se caracteriza por una deformidad en dorso de tenedor y deformidad en bayoneta.

* Fractura de Smith-Goyran

Según estemos en Inglaterra/EEUU o en Francia. Es un Colles invertido y se produce por caida con el dorso de la mano en hiperflexion. Es poco frecuente, extraarticular con desplazamiento y basculacion del fragmento distal hacia delante con impactacion mas anterior que posterior en el fragmento proximal. Clinicamente se caracteriza por la deformidad en vientre de tenedor o en pala de jardinero.

* Fractura de Rhea Barton:

Se produce por caidas sobre la mano en hiperextension. Puede aparecer sola o unida a un Colles, constituyendo una fractura compleja de las denominadas en T frontal.

+ Clasificacion de las fracturas según Frykman:

El criterio principal es el compromiso o no de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales distales en la fractura, como indice adicional de la gravedad del traumatismo articular o la indemnidad de la apófisis estiloides cubital. Resultan, de este modo, cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno, segun el compromiso o no cubital. Los tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies articulares, los tipos III y IV muestran afectadon de la articulación radiocarpiana, los tipos V y VI de la articulación radiocubital y finalmente los tipos VII y VIII de ambas superficies articulares.
La frecuencia de estas fracturas tenia para Frykman una distribución bastante proporcionada con una variación de sólo entre 6,6% y 19,4%.
La clasificación de Frykman se destaca por su simplicidad, permitiendo, además, conclusiones fiables sobre el pronóstico en relación con el coste y duración del tratamiento. Pero como el desplazamiento de los fragmentos, distal o palmar, no está reflejado en la clasificación, no se puede establecer ninguna relación con las indicaciones del tratamiento.

Las fracturas del extremo distal del radio han sido objeto de tratamientos diversos y controvertidos.
Actualmente, y a pesar de que la gran mayoria de estas fracturas responderán con buenos resultados al tratamiento conservador, no se deben aceptar deformidades del extremo distal del radio basándose en la observación de Colles, en la que afirmaba que con el paso del tiempo el dolor desapareceria aunque persistiera la deformidad.

* Tratamiento conservador (Reducción cerrada e inmovilización con yeso)

Bajo anestesia locorregional, se realiza tracción en el eje de la mano, con el codo flexionado 90º, para permitir el desengranaje de los fragmentos. La movilización en sentido inverso al de la deformidad permite reducir la fractura; si es necesario se puede presionar con el pulgar, apoyándolo sobre el fragmento distal. Estas maniobras se deben desarrollar con suavidad y bajo control radiológico, evitando de esta forma la posibilidad de retirar la inmovilización si el control no es satisfactorio.

La inmovilización se asegura con una férula antebraquial moldeada sobre la fractura. La féruLa debe dejar libre todas las articulaciones metacarpofalángicas. La muñeca se coloca en neutro o bien en ligera extensión o flexión, en función de la posición que mantenga reducida la fractura. Al cabo de una semana se realiza un control radiológico y se sustituye la férula por un yeso antebraquial que se mantendrá hasta la consolidación de la fractura, habitualmente entre seis y ocho semanas.

* Tratamiento quirúrgico

- Fijación externa:

La fijación externa ha ido adquiriendo una popularidad progresiva en el tratamiento de las fracturas complejas de la extremidad distal del radio. Esta tecnica utiliza el principio de ligamentotaxis, la distracción inducida por la fijación externa permite reducir el fragmento epifisario por medio de los elementos capsuloligamentosos palmares y dorsales. Los elementos palmares son gruesos y muy resistentes a la tracción, en cambio las estructuras dorsales son más flexibles y susceptibles de elongación por tracción. Una fijación externa eficaz debe ir acompañada de una flexión de la muñeca que reequilibre las tensiones entre los elementos capsuloligamentosos palmares y dorsales.