NEUMOTÓRAX

Se define como la entrada de aire en la cavidad pleural que pasa de ser virtual a real, provocando el consiguiente colapso pulmonar. La pérdida de volumen pulmonar lleva a una pérdida de capacidad ventilatoria. Descrito por Tirad en 1803 fue Laennec en 1818 el que sienta las bases clínicas y semiológicas para su diagnóstico.

Siendo las causas múltiples se ha denominado de diferentes formas. Un intento de clasificación sería:

Neumotórax iatrogénico: tras toracocentesis, cateterización subclavia, biopsia pleural o transtorácica, etc.
Neumotórax traumático: Traumatismo torácico cerrado o abierto.
Neumotórax por barotrauma: en ventilación mecánica.
Neumotórax diagnóstico y terapéutico.
Neumotórax espontaneo: primario o secundario.

El neumotórax diagnóstico se empleó antiguamente como medio de descubrir una tumoración o el comportamiento de lesiones pulmonares. El terapéutico procuraba el colapso de la caverna tuberculosa.
El neumotórax espontaneo primario o juvenil tiene la causa mas frecuente en la rotura de blebs o bullas de predominio apical. Se sugiere que la causa de estas lesiones es por isquemia relativa en los vértices pulmonares por la discordancia de crecimiento del pulmón y de sus vasos. Sin embargo West sugiere un mayor estrés mecánico del vértice por la bipedestación y el propio peso del pulmón lo que formaría los blebs subcorticales de la pleura visceral que al romperse producen la entrada de aire en el espacio pleural.
La frecuencia del neumotórax espontaneo sufre un aumento en los últimos años, no solo por la mejora en el diagnóstico sino por aumento objetivo y real de su presentación. Es más frecuente en hombres que en mujeres en una proporción variable según autores entre 3/1 a 9/1. Se da mas frecuentemente entre la segunda y cuarta década de la vida.

El neumotórax secundario es el que acompaña a diversas situaciones patológicas con afectación pulmonar, es decir en las enfermedades distróficas pulmonares y por tanto se produce un aumento en las últimas décadas.

Este se da pues en: EPOC, asma, fibrosis pulmonares avanzadas, enfermedades del colágeno como síndrome de Marfán y el de Ehlers-Danlos, neumotórax catamenial, neumonías necrotizantes, histiocitosis X, tuberculosis, absceso pulmonar, cáncer pulmonar, neumonías por Pneumocystis carinii y en otras situaciones.

El neumotórax simple afecta a la hematosis al principio por aumento de la presión pleural con colapso pulmonar y disminución de la ventilación con perfusión mantenida y shunt derecha izquierda que hace disminuir la pO2 y subir la pCO2. Esto aumenta las resistencias pulmonares por vasoconstricción refleja que lleva a disminución de la perfusión y restablecimiento del índice ventilación-perfusión (con ambos disminuidos) y por ello aumento de la pO2 y descenso de la pCO2 con normalización de la
hematosis.
En el neumotórax espontáneo se produce bamboleo mediastínico por diferencias de presión en la inspiración y espiración. En el neumotórax a tensión se producen síntomas graves de insuficiencia cardiorrespiratoria por incoordinación diafragmática, desplazamiento mediastínico y rotación cardiaca entre otros fenómenos.

El sustrato anatomopatológico del neumotórax espontáneo es siempre la misma lesión, los blebs o bullas. Aunque los autores anglosajones utilizan indistintamente un término u otro la diferenciación anatómica es clara ya que las primeras se deben a rotura de alvéolos corticales y de la lámina interna de la pleura visceral quedando la colección aérea limitada solo por la limitante externa que está formada únicamente por una capa de células endoteliales pleurales. La bulla (ver fig. 4) requiere la rotura de alvéolos y de tabiques interalveolares dando lugar a cavidades intraparenquimatosas que no tienen paredes propias
aunque emergen a la cortical pulmonar.

Las lesiones de los neumotórax de los jóvenes suelen ser lesiones del primer tipo, o bullosas apicales recubiertas de pleura, extraparenquimatosas ya que el pulmón subyacente suele estar intacto. La presencia simultanea de ambos tipos de lesiones no es rara en el mismo paciente. Se pueden presentar siendo únicas o múltiples formando un conglomerado de várias. Puede tener una base amplia ( ver fig. 2) o bien ser pediculada ( ver fig 1).

Un segundo tipo de bullas son las paracicatrizales en zonas de retracción y fibrosis. En el enfisema difuso se dan bullas intraparenquimatosas que afectan generalmente a un lóbulo (ver fig. 5) o al parenquima entero. La bulla gigante de enfisema (ver figs. 3 y 4) por su gran tamaño puede remedar la imagen radiográfica de un neumotórax.

La sintomatología depende del grado del neumotórax y de la patología pulmonar subyacente, enfermedades previas, y por tanto de la reserva funcional. Suelen iniciarse con dolor torácico y disnea en el 80%-90% de los casos. El dolor es unilateral, agudo y de tipo pleurítico. La disnea puede ser intensa o no aparecer. Otros síntomas que pueden acompañar al neumotórax son hemoptisis, tos seca, chapoteos o ruidos extraños. El neumotórax espontáneo del joven suele acompañarse de manifestaciones vegetativas (sudoración, taquicardia, palidez).

En la exploración física se detecta disminución o abolición del m.v. en el lado afecto. Este signo es variable y depende del grado de neumotórax y de la patología subyacente. La percusión es timpánica lo que se nota por comparación de ambos hemitórax y además existe ausencia de vibraciones vocales. Los tres signos constituyen la triada de Galliard. A la inspección a veces se
observa asimetría a la respiración por falta de motilidad del hemitórax afecto.

En el ECG se puede objetivar desviación del eje a la derecha en los neumotórax izquierdos, disminución del voltaje de la onda R, disminución de la amplitud del complejo QRS e inversión de la onda T.

La historia clínica y una exploración cuidadosa conducen a un diagnóstico de sospecha en la mayoría de los casos. La realización de una radiografía de tórax da el diagnóstico de certeza al visualizar la línea pleural visceral separada de la pared. La expiración forzada en los casos dudosos pone de manifiesto el neumotórax. Se pueden identificar pequeñas bullas apicales. En el neumotórax a tensión se observa un desplazamiento del mediastino contralateral, aplanamiento de diafragma junto con el colapso pulmonar. No es extraña la presencia de mayor o menos cantidad de líquido pleural detectable por un nivel hidroaereo.

Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la bulla gigante, quiste broncogénito, hernia diafragmática, enfisema lobar congénito, etc. Por la sintomatología el neumotórax puede remedar otros procesos como asma, tromboembolismo pulmonar, cardiopatía isquémica, pericarditis, etc.

El neumotórax puede complicarse provocando situaciones que si bien no son frecuentes si pueden empeorar la situación del paciente. Así tenemos el neumotórax hipertensivo que, por mecanismo valvular de entrada de aire a la cavidad pleural con la inspiración, lleva al colapso pulmonar con desviación mediastínica y desplazamiento cardiaco lo que produce disminución del retorno venoso a aurícula derecha y disminución del gasto cardiaco. Se produce disnea severa, cianosis, taquipnea, hipotensión e ingurgitación de las venas del cuello. Es necesario un drenaje torácico inmediato.

Una presentación especialmente grave es el neumotórax bilateral simultaneo. El neumomediastino y enfisema subcutáneo se produce en el 1% de los neumotórax. Situaciones como el hemoneumotórax se producen generalmente por roturas de adherencias y suelen ser de escasa cuantía si bien tenemos registrado algún caso de hemotórax masivo por rotura de una adherencia apical en pacientes jóvenes.

El tratamiento del neumotórax persigue el doble objetivo de conseguir la reexpansión pulmonar evacuando el aire y evitar la recidiva. Esta situación de neumotórax recidivado se presenta en el 30%-50% de los casos según los distintos autores. No hay un protocolo de actuación común para los distintos servicios pero sí unas líneas generalmente aceptadas por la generalidad de los grupos.
Ante la presencia de un neumotórax, por pequeño que sea, la actitud debe ser drenarlo para evitar prolongar en el tiempo la curación ya que el reposo no constituye una medida terapéutica, por sí sola, en nuestro grupo. Hemos visto un buen número de neumotórax calificados como de menos de un 20% al hacerse una radiografía en inspiración y espiración hacerse completos y por otro lado jóvenes con neumotórax que han guardado reposo más de 10 días manteniendo imágenes radiológicas similares o con neumotórax mayor. Por tanto la indicación es de drenaje torácico bien con tubo de pequeño calibre o mayor como primer paso al tratamiento definitivo que debe ser la cirugía bien convencional o la videotoracoscopia (CVT), con anestesia general e intubación selectiva, que es de elección actualmente sobre todo en los casos de neumotórax recidivante o cuando se ha demostrado en radiografía la lesión causante, blebs o bullas. En presencia de lesiones que han provocado el neumotórax como quiste hidatídico o carcinoma broncopulmonar susceptibles de tratamiento quirúrgico la indicación es clara. La fuga aérea persistente de más de tres o cuatro días o el colapso mantenido a pesar del drenaje es asimismo indicación quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico persigue la resección y sutura de bullas o blebs, la abrasión pleural o pleurectomía y la colocación de drenajes torácicos que permiten la reexpansión pulmonar completa y definitiva en la gran mayoría de los casos. La pleurodesis con talco o tetraciclinas la reservamos para neumotórax de personas mayores con patología pulmonar subyacente importante.
En nuestro grupo el método de elección es la VTC con intubación orotraqueal selectiva bajo anestesia general procediéndose con tres vías de entrada a través de trócares torácicos de 5 mm. y 10-12 mm.
Se termina tras la sutura y resección de lesiones con la abrasión pleural y la colocación de dos drenajes torácicos. Este método acorta la estancia hospitalaria, permite un postoperatorio más confortable al paciente y tiene una baja morbilidad siendo la mortalidad prácticamente nula en las distintas series.
La pleurodesis con talco o tetraciclinas tienen su indicación, aparte del derrame pleural maligno, en los neumotórax de pacientes con EPOC o que no pueden realizarse una toracotomía.

Bibliografía:

- Manual de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. 1998
- Neumotórax espontaneo. J. Loscertales Abril. Elba S.A. 1988
- Radiología Torácica. Felson . Editorial Científico Médica 1977
- La Toracoscopia. F. Sebastian Quetglas y clbs. Jarpyo editores 1985
- Gimferrer Garolera JM y clbs. Tratamiento del Neumotórax espontáneo mediante drenajes de pequeño calibre. Arch Bronconeumol 1990: 26: 144.
- Normativas SEPAR. Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativo sobre diagnóstico y tratamiento del neumotórax. Arch Bronconeumol. Edición antológica. V 34. S3. 1998.