María Hernández
Padilla
Profesora Titular del Departamento
de Ciencias de la Salud - Universidad de Jaén
-
Vicente Garrido Higueras
Enfermero Unidad Cirugía General
- Hospitarl Universitario Ciudad de Jaén -
Nota previa:
El problema de la ansiedad en
los pacientes quirúrgicos es una preocupación antigua que
incumbe, además de al propio paciente, a todos los
profesionales responsables de la atención al mismo.
Es por eso que el presente artículo
pretende ser –ante todo- informativo y dirigido tanto
a enfermeras como a médicos, de ahí que en cierto modo seamos
necesariamente generales en algunos aspectos.
Me gustaría decir que recientemente
hemos llevado a cabo un estudio en la Unidad de Cirugía
del Hospital Universitario “Ciudad de Jaén” cuyo objetivo
ha sido identificar cómo el nivel de ansiedad experimentado
por los pacientes el día previo a su intervención quirúrgica
influía en su recuperación postquirúrgica. El análisis de
los datos está en proceso de elaboración y lo que hoy exponemos
en el presente artículo pretende ser la introducción a dicho
estudio de campo.
I.
INTRODUCCIÓN : SOBRE EL PROBLEMA DE LA ANSIEDAD EN LOS PACIENTES
QUIRÚRGICOS.
El estudio de la ansiedad o
vida emocional en el contexto quirúrgico es un tema de interés
que se remonta a las décadas de 1940 y 1950 (20).
No obstante, ha habido bastante reticencia por parte
de muchos profesionales del área quirúrgica a considerar
el estudio de la ansiedad de manera amplia y que implicara
a distintos profesionales involucrados en el tratamiento
y cuidado de aquellas personas que iban a someterse a cirugía.
Este rechazo a considerar la
ansiedad quirúrgica como un problema dio lugar a que en
el pasado se considerase la medicación ansiolítica como
simplemente innecesaria (18).
Sin embargo,
es bien conocido el hecho de que los pacientes que van a
ser sometidos a un procedimiento quirúrgico experimentan
algún grado de ansiedad, conocimiento éste que ha sido ampliamente
constatado en distintos estudios (6-9, 14, 20-25).
Por ello consideramos que ha sido una práctica muy útil
la prescripción de ansiolíticos que de manera más o menos
sistemática han realizado algunos profesionales sensibles
al malestar que experimenta el paciente que va a ser intervenido
quirúrgicamente.
La revisión sistemática llevada
a cabo por Smith y Pittaway (18) pone de manifiesto
que un 20% de los pacientes que se someten a cirugía ambulatoria
habrían preferido recibir “alguna cosa” antes de la cirugía
para aligerar su ansiedad. El concepto de “alguna cosa”
expresado por los pacientes, entendemos que hace referencia
a algún tipo de medicación ansiolítica, pero además de la
medicación existen distintos procedimientos psicológicos
que han resultado de utilidad en el manejo de la ansiedad
quirúrgica. La exposición de dichos procedimientos son el
objeto de este artículo.
II.
CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ANSIEDAD.
La
ansiedad es un concepto plural o multidimensional y puede
constituir por tanto un trastorno clínico, un síntoma acompañante
de otros trastornos, así como una característica de personalidad
que nos hace diferencialmente susceptibles a experimentarla
situacionalmente. En éste último sentido es como la consideramos
en el presente artículo y por tanto hablaremos de ansiedad- estado (A-E) para referirnos a la ansiedad que experimenta
una persona ante determinadas situaciones o hechos y de ansiedad-rasgo (A-R) cuando nos referimos a ella
como característica de personalidad en el sentido establecido
por Spielberger (19):
"Ansiedad-
estado: estado
o condición emocional transitoria del organismo humano que
se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente
percibidos, de tensión y aprensión, así como una hiperactividad
del sistema nervioso autónomo. Puede variar con el tiempo
y fluctuar en intensidad.
Ansiedad-
rasgo: relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren
los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como
amenazadoras y a elevar consecuentemente su ansiedad-estado.
En general se acepta que a mayor A-R, habrá mayor A-E".
Es decir, que la ansiedad incluye manifestaciones fisiológicas
relacionadas con la activación del sistema nervioso simpático
(ver tabla -1) y además incluye toda una serie de
reacciones emocionales, cognitivas y conductuales
que son fruto de la percepción de amenazas o peligros inespecíficos
de manera anticipatoria (17) ( Ver tabla 2).
LA SITUACIÓN
QUIRÚRGICA COMO FUENTE DE ANSIEDAD Y ESTRÉS.
Se
habla - en general - de estrés o ansiedad porque tal y como
fue establecida inicialmente por Selye, las respuestas fisiológicas
del estrés incluyen la activación del sistema nervioso autónomo
simpático, como así pone de manifiesto Sandín (17).
Vemos pues que estas respuestas fisiológicas coinciden con
las ya especificadas para la ansiedad.
Coincidimos
con López y cols. (10) en que "quizá
el más importante de los componentes psicológicos presentes
en el contexto quirúrgico es el emocional y, dentro de él,
la ansiedad".
De
la misma forma, Moix Queraltó (12) indica que "el
estudio de la ansiedad adquiere una especial relevancia
en el campo de las intervenciones quirúrgicas, no solo porque
la ansiedad constituye una reacción usual en las personas
que deben ser intervenidas, sino también por las consecuencias
negativas que pueden tener en la recuperación postquirúrgica".
Cuando
hablamos de la situación quirúrgica hacemos referencia a
un concepto amplio que incluye tanto factores externos al
propio individuo (el hospital, el quirófano y las técnicas
aplicar) como factores internos o individuales (factores
de personalidad, percepción de amenaza, percepción de control
de la situación...) que son - en definitiva - los responsables
de las manifestaciones de ansiedad. A continuación vamos
a revisar cada uno de estos factores generadores de
ansiedad.
Dentro
de los factores externos encontramos los siguientes:
- Ambiente extraño: referido
por una parte al ambiente hospitalario, que requiere del
individuo un esfuerzo adicional de adaptación en aspectos
tales como cambios en los hábitos de comer, interacciones
con extraños, confusión, frecuente sentido de pérdida de
control y por otra, al propio quirófano como elemento extraño.
- Falta
de intimidad:
las habitaciones compartidas, la circulación de personas
tanto profesionales como familiares de otros pacientes contribuyen
a esta falta de intimidad experimentada por el paciente,
la cuál se hace más patente en los pacientes quirúrgicos.
- Sometimiento a técnicas: que incluyen miedos (10, 16) relativos al empleo
de la anestesia (miedo a no despertar o a despertar antes
de que termine la intervención o de que ésta empiece antes
de estar dormido, miedo a lo nuevo o a lo desconocido, miedo
a sentir vómitos o malestar tras la intervención y finalmente,
miedo a hablar y decir cosas no deseadas durante la intervención).
Dentro de este apartado también se incluye el grado de invasividad
que implica la propia técnica quirúrgica, de manera que
cuanto más invasiva sea la técnica mayor es la ansiedad
experimentada por el paciente.
- Ausencia de apoyo social: la ausencia de soporte social (familiar o de otro tipo)
es otro de los elementos que condiciona las manifestaciones
de ansiedad.
Dentro
de los factores internos, identificamos además los
siguientes:
- Personalidad tipo A: aquellas personas con las características típicas de este
patrón de personalidad (impaciencia, urgencia temporal,
sobreesfuerzo por el logro, competitividad excesiva, agresividad
y hostilidad, entre otras) son más propensas a experimentar
reacciones de ansiedad.
- Locus
de control interno (LCI): hace referencia a una característica de personalidad según
la cuál el individuo tiene habitualmente una fuerte necesidad
de sentir que posee el control de las cosas que le
suceden. Es obvio pues que las personas con LCI experimentan
con más facilidad ansiedad o estrés puesto que tal y como
está concebida actualmente la atención quirúrgica , el individuo
que va a ser sometido a una intervención, posee escaso o
ningún control sobre el proceso en cualquiera de sus fases
(escaso o ningún conocimiento sobre: la técnica a realizar,
el ambiente del quirófano, las sensaciones a experimentar
tras la intervención, el tipo de cuidados de que dispondrá
una vez realizada la intervención y dónde le serán practicados...).
En nuestro medio empiezan a protocolizarse las visitas preoperatorias
como forma habitual de atención (1, 11) por
lo que sería de esperar que la ansiedad consecuente a la
falta de información en aquellas personas con LCI no se
produzca o al menos no sea relevante.
- Ansiedad-Rasgo elevada: aquellas personas que puntúan alto en ansiedad como característica
de personalidad (A-R) son más propensas a manifestar ansiedad
situacional, ya que perciben muchas más situaciones como
"amenazadoras" (19, 10) . Así, la situación
quirúrgica es percibida por las personas con A-R elevada
como más amenazante que aquellas personas con A-R baja.
- Escasa
tolerancia a la ambigüedad: la tolerancia a la ambigüedad es una característica de personalidad
que hace referencia al grado de adaptabilidad de una persona
a diversas circunstancias cambiantes, o sea, su grado de
flexibilidad para encajar los cambios. En la situación quirúrgica,
la tolerancia a la ambigüedad debe entenderse como
el grado en que una persona acepta o se adapta a los posibles
cambios que se pueden operar en su estado de salud
(complicaciones quirúrgicas) y que modifican la evolución
previsible. De esta forma, cuanto menos tolerante a la ambigüedad
sea la persona, mayor probabilidad tiene de experimentar
ansiedad en la situación quirúrgica.
- Afrontamiento centrado en la emoción: el
tipo de afrontamiento es otra característica de personalidad
referida a la "forma básica" que tienen las personas de afrontar o encajar los acontecimientos
de la vida. Cuando en esta "forma básica" predominan
las reacciones emocionales (frente a las racionales) sean
positivas o negativas, se habla de "afrontamiento
centrado en la emoción". Así, las personas con
estilos de afrontamiento centrados fundamentalmente en la emoción, son más susceptibles de experimentar
ansiedad ante situaciones como la que estamos considerando,
la situación quirúrgica.
El
estudio de distintas variables de personalidad como el “locus
de control” y los “estilos de afrontamiento” son variables
implicadas directamente en la experiencia del estrés quirúrgico.
Recientemente se ha realizado un estudio muy interesante
(13) en el que se revisan dichas variables
de personalidad y el uso de distintas terapias complementarias
y su efecto en la recuperación postquirúrgica.
ALGUNAS
TÉCNICAS DE PREPARACIÓN PSICOLÓGICA PARA LA CIRUGÍA.
Algunos
autores han propuesto que el empleo de técnicas psicológicas
no sería adecuado ya que impediría la respuesta emocional
necesaria para afrontar la situación (15), no obstante,
existen básicamente cuatro grupos de técnicas que han mostrado
su utilidad en la preparación de los pacientes para las
intervenciones quirúrgicas (10) y son las siguientes:
a) Información:
La forma más accesible para enfermeras y médicos de
preparar a los pacientes que van a ser intervenidos
es proporcionar información relativa a la situación quirúrgica.
Distintos autores informan sobre la adecuación de esta estrategia
(3-5). Esta información puede referirse bien a los
procedimientos quirúrgicos o bien hacia las sensaciones
que tendrá el paciente en la fase postquirúrgica, así como
a los cuidados que le serán prestados.
La información sobre el procedimiento incluye explicar al
paciente la naturaleza de la intervención a la que
se someterá, cómo se realiza, quién la realiza, aplicación
de la anestesia, traslado a la sala de recuperación, preparación
de la piel, sueroterapia y demás cuidados de enfermería,
en definitiva, todo lo que ocurre durante el proceso
pre, intra y postoperatorio.
La información sobre las sensaciones hace referencia a las
sensaciones más importantes que se espera que sienta el
paciente, como son el dolor ( tipo, intensidad, frecuencia,
localización), somnolencia, sequedad de boca, náuseas. También
la información puede referirse a ambos aspectos, es decir,
tanto a los procedimientos como a las sensaciones. Toda
esta información deben proporcionarla los distintos profesionales
según sus competencias y según el protocolo que haya especificado
en su caso.
El objetivo del método informativo es intentar que los pacientes
no se vean sorprendidos por los acontecimientos que ocurren
durante todo el proceso quirúrgico y por tanto, que estos
no le provoquen estrés. Esta predictibilidad y controlabilidad
de las expectativas de los pacientes sobre el proceso quirúrgico
no ha estado libre de controversia puesto que se ha argumentado
si precisamente esa anticipación de los acontecimientos
no sería propiamente un factor de estrés más potente que
la ausencia misma de información. Actualmente las opiniones
a este respecto son dispares pero apuntan en la dirección
de que ofrecer información sobre el proceso quirúrgico es
más beneficioso que perjudicial. Esto último es especialmente
cierto cuando se informa de la sensación de dolor: aquellos
pacientes a los que se informa de la sensación de dolor
de manera concisa y a los que además se enseñan estrategias
cognitivas y conductuales de afrontamiento del dolor y otras
molestias, informan menos dolor que aquellos otros pacientes
con los que no se procede de esta manera.
b) Técnicas conductuales:
Los métodos de preparación conductual proporcionan al paciente
instrucciones sobre conductas específicas a realizar de
manera que faciliten su recuperación física.
Estas instrucciones
conductuales son proporcionadas normalmente por las enfermeras
y variarán en función del tipo de intervención, no obstante,
incluyen típicamente ejercicios de respiración profunda
o abdominal que estimulan la respuesta de relajación, el
movimiento de extremidades, la forma adecuada de toser,
la deambulación, etc.
También dentro
de este grupo se incluyen técnicas de relajación muscular
que facilitan al paciente el autocontrol de su respuesta
emocional.
c) Técnicas
de afrontamiento cognitivo:
Estas técnicas
consisten fundamentalmente en ayudar al paciente a identificar
sus miedos y preocupaciones referidas a la cirugía e intentar
eliminarlos o modularlos, para cuyo fin se emplean distintas
técnicas de orden cognitivo.
En definitiva
, estas técnicas pretenden modificar la apreciación de la
situación quirúrgica en el paciente y su tipo de afrontamiento
desadaptado para así disminuir el estrés y sus efectos indeseables.
Los trabajos realizados en este sentido se han mostrado
eficaces en lo referente a la recuperación del paciente,
pero lógicamente y puesto que en estas técnicas están implicadas
variables de personalidad, las técnicas cognitivas son un
elemento a utilizar a largo plazo y en el contexto de un
equipo multidisciplinar.
d) Otras
técnicas cognitivo-conductuales (inoculación del estrés,
desensibilización sistemática):
Estas técnicas
pretenden reducir la ansiedad experimentada -en este caso-
por los pacientes que van a someterse a cirugía enfrentándolos
a distintas situaciones relacionadas en algún punto
con el proceso quirúrgico a la vez que se entrena a dichos
pacientes para obtener una respuesta de relajación en esas
situaciones inicialmente estresantes. Información más detallada
sobre dichas técnicas se puede encontrar en Caballo (2).
Finalmente
decir que estas técnicas se han mostrado útiles en la reducción
de los niveles de ansiedad pre y postquirúrgica, así como
del dolor, según las valoraciones realizadas por el personal
de enfermería (10).
Tabla
1 - Manifestaciones fisiológicas de la ansiedad.
_______________________________________________
Aumento
de la frecuencia cardiaca
Aumento de la tensión arterial
Vasoconstricción periférica
Posibles arritmias
Aumento de la tensión muscular general
Temblores
Aumento de la frecuencia respiratoria
Hiperventilación
Aumento de la sudoración
Disminución de la salivación
Dilatación pupilar
Tabla
2 - Manifestaciones emocionales, cognitivas y conductuales de
la ansiedad
__________________________________________________________
Irritabilidad
Preocupación
Inestabilidad emocional
Sentimientos de inferioridad
Culpa
Baja autoestima
Percepción de amenaza o peligro inespecífico
Baja concentración
Evitación
Agitación psicomotora
Llanto
Insomnio
Fatiga
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